Každá zdravotní pojišťovna má ze zákona stanovené takzvané ochranné limity. V praxi to znamená, že je stanovena určitá finanční částka na rok – roční limit na započitatelné doplatky na předepsané léky, léčebné přípravky a zvláštní lékařské účely, které jsou hrazené z běžného zdravotního pojištění. Výše ochranných limitů se liší podle věku či například stupně přiznané invalidity u toho kterého pojištěnce.
Existují 3 kategorie doplatků:
- 500 Kč platí pro pojištěnce starší 70 let a pro poživatele invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně
- 1 000 Kč platí pro děti mladší 18 let a pro osoby starší 65 let
- 5 000 Kč platí jako ochranný limit pro ostatní pojištěnce
U osob starších 65 a 70 let je ochranný limit platný již včetně kalendářního roku, během kterého daný věk dovršily.
Zdravotní pojišťovna pak svým pojištěnců vyplácí rozdíl mezi skutečně započitatelnými zaplacenými doplatky a ochranným limitem.
Započitatelné doplatky za léky
Ne vše se započítává do ochranného limitu doplatků. Aby se jednalo o započitatelné doplatky, musí jít o léčivé přípravky, které jsou částečně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a s obsahem stejné léčivé látky včetně stejné cesty podání. Ty se pak započítávají ve výši vypočtené podle doplatku na přípravek, jehož doplatek je na množstevní jednotku této látky nejnižší.
Jednoduše řečeno, to, co zaplatíte v lékárně za léky na předepsaný recept, se nerovná tomu, co je zahrnuto do ochranného limitu. Platba za volně prodejné léky a doplňky stravy se do limitu nezapočítává nikdy.
Pokud vám lékař předepíše recept na lék s doplatkem, informujte se u něj nebo v lékárně, jestli se vám zaplacená suma započítává do ochranného limitu, případně v jaké výši. Tento údaj by měl být také vždy uveden na dokladu o zaplacení, který v lékárně obdržíte. Důležité je, že pokud o to požádáte, lékař by vám měl předepsat léčivý přípravek bez doplatku nebo s minimálním doplatkem.
Výjimku zde tvoří pouze situace, kdy lékař sám na receptu vyznačí, že přípravek nelze nijak nahradit. Doplatek se pak do ochranného limitu započítává v plné výši.
Co se do ochranných limitů nezapočítává:
- Regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití pohotovostní služby
- Doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky (s léčivou látkou), které jsou určeny k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Ty stanovilo Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhláškou
Jak se pojišťovna o přeplatku dozví?
Poskytovatel lékárenské péče je povinen zdravotním pojišťovnám sdělovat informace o započitatelných doplatcích (a to společně s vyúčtováním), které jednotliví pojištěnci zaplatili. Pokud si pak u poskytovatele lékárenských služeb pojištěnec nebo zákonný zástupce zažádá o doklad o zaplacení léčivého přípravku nebo potraviny částečně hrazených z pojištění, které se započítávají do limitu, poskytovatel lékárenských služeb mu musí doklad vydat.
Překročení ochranného limitu a vrácení přeplatků za léky
Dle zákona o veřejném zdravotním pojištění již není nutné si o vrácení přeplatků na léky žádat. Poskytovatelé lékárenské péče sdělují zdravotním pojišťovnám informace o doplatcích, které se započítávají do limitu, s uvedením čísla pojištěnce, ke kterému se doplatek váže, výše zaplaceného doplatku a dne vydání léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Pojištěnec tedy nemusí částky sám sledovat.
Částky započitatelných doplatků, které přesáhnou daný limit, vyplácejí zdravotní pojišťovny pojištěncům na základě žádosti převodem na účet nebo složenkou. Číslo bankovního účtu lze sdělit pojišťovně pomocí webového formuláře.
Zdravotní pojišťovna je povinna pojištěnci anebo zákonnému zástupci vrátit částku, o kterou byl překročen ochranný limit za kalendářní rok, a to do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen.
Pokud by se však jednalo o částku nižší než 50 Kč, zdravotní pojišťovna ji může uhradit do 60 dnů až po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.
Vracení přeplatků u ZP MV 211
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR například v roce 2019 vrátila pojištěncům za léky téměř 90 milionů korun. Pokud jste pojištěncem ZP MV ČR (ZP 211), určitě vás bude zajímat, co je dobré vědět o doplatcích za léky právě u vaší pojišťovny, například zda o ně musíte žádat či jakým způsobem.
Senioři a děti totiž pojišťovnu o přeplatky žádat nemusejí, zatímco například občané s přiznanou invaliditou se musí o přeplatek hlásit a doložit potvrzení o svém zdravotním stavu. Žádosti a doklady je ovšem možné zaslat e-mailem nebo prostřednictvím e-komunikace, osobní návštěva pojišťovny není v žádném případě nutná. Bližší informace můžete najít na stránkách ZP 211.
Využijte možnosti, která se nabízí, a už nikdy neplaťte víc, než je nezbytné.
